ADRES remitió su análisis de los datos usados para calcular la UPC

El 23 de enero de 2025, la ADRES informó que remitió a la Superintendencia Nacional de Salud un ejercicio de contraste de las bases de datos utilizadas para apoyar el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). El análisis comparó información de suficiencia que reportaron EPS con los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) y examinó inconsistencias estadísticas entre los registros y las tendencias de uso de servicios. La entidad aclaró que no calcula la UPC; su labor consistió en desarrollar el análisis técnico y trasladar los resultados a las autoridades competentes.

La ADRES remitió a organismos de control un análisis de información suministrada por EPS para el cálculo de la UPC. La remisión señala una actuación de control o traslado de información, no demuestra por sí misma una irregularidad definitiva; la validación de datos, los soportes y las decisiones posteriores son determinantes.

La información fue enviada a organismos de control

Según la información difundida por ADRES, el contraste encontró diferencias significativas en los reportes de las ocho EPS incluidas en el estudio, especialmente en datos de 2023: algunas frecuencias presentadas en la base de suficiencia aumentaban de forma importante mientras que los RIPS mostraban tendencias distintas. La entidad señaló anomalías y registros que no superaban criterios de calidad. Estos hallazgos justificaban una revisión de consistencia de la información, pero no equivalen, por sí solos, a una decisión final de responsabilidad administrativa o penal contra una EPS; las conclusiones deben establecerse en las actuaciones que correspondan y con oportunidad de contradicción.

Entidades responsables y canales oficiales

La UPC es una fuente central de financiación del sistema de salud, porque determina recursos para cubrir servicios a afiliados. La confiabilidad de los datos empleados en su cálculo incide en la planeación y en la vigilancia del gasto. Los usuarios pueden seguir las comunicaciones oficiales de ADRES, el Ministerio de Salud y Supersalud para conocer qué decisiones posteriores se adopten, sin tratar un ejercicio de contraste como una sentencia sobre fraude o sobre la calidad de la atención de cada EPS.

El análisis de información enviada por las EPS para calcular la UPC debe distinguir el dato reportado, la metodología de revisión y la decisión final sobre la suficiencia de recursos. Remitir hallazgos a órganos de control no equivale automáticamente a demostrar una conducta delictiva: serán las autoridades competentes las que valoren la evidencia dentro de sus facultades. La información de costos y uso de servicios debe examinarse con criterios de calidad, trazabilidad y comparabilidad entre entidades. Para los usuarios, la discusión financiera no elimina el derecho a recibir atención conforme al sistema vigente.

Pagos, recursos y obligaciones económicas

ADRES contrastó información reportada por EPS y la remitió a organismos de control según los documentos citados; eso no significa que ADRES sea la única entidad que fija la UPC ni que una diferencia en los datos pruebe fraude en todas las EPS. Las bases de información pueden tener efectos relevantes en la toma de decisiones, por lo que su calidad, consistencia, trazabilidad y verificación son importantes. Sin embargo, un hallazgo reportado debe describirse con el alcance de la revisión, el periodo y las variables examinadas; las conclusiones sobre irregularidad requieren análisis y actuaciones de las autoridades competentes. Debe evitarse convertir una remisión a control en una sanción o conclusión judicial que todavía no se ha producido.### Por qué la calidad de los datos importa para la UPC

La Unidad de Pago por Capitación es un mecanismo de financiación calculado para cubrir las necesidades reconocidas del sistema por afiliado y periodo, de acuerdo con reglas y estudios técnicos. Las bases que se utilizan para estimar la frecuencia y el costo de los servicios son relevantes porque permiten proyectar el uso esperado y planear recursos. Si dos fuentes presentan diferencias, la revisión debe determinar si responden a definiciones, periodos, duplicidades, calidad de registro o patrones de utilización, y no atribuir de inmediato la discrepancia a una conducta ilícita.

Los RIPS y los reportes de suficiencia cumplen funciones informativas distintas y deben examinarse con criterios comparables. Importa saber qué periodo cubre cada base, qué servicios se incluyeron, cómo se trataron registros incompletos y qué controles de consistencia se aplicaron. Una diferencia estadística puede señalar la necesidad de aclaración, depuración o auditoría; la conclusión sobre responsabilidades requiere revisar soportes y dar oportunidad a las entidades involucradas para explicar los datos.

Para el público, conviene separar el debate sobre la metodología de la UPC de la atención individual que recibe un afiliado. El análisis remitido por ADRES no reemplaza el trámite de una autorización ni determina la calidad de una consulta médica concreta. Las dudas sobre acceso a servicios deben plantearse por los canales de la EPS y las autoridades de salud, mientras que los organismos de control analizan la información financiera o administrativa dentro de sus competencias. Seguir las actuaciones posteriores permite conocer si se confirmaron, corrigieron o descartaron los hallazgos iniciales.

Una revisión transparente documenta el origen de cada base, los criterios de comparación y los límites del análisis. La trazabilidad ayuda a reproducir los cálculos y a explicar por qué un dato fue aceptado o cuestionado. Hasta que se publiquen determinaciones posteriores, los resultados deben describirse como hallazgos del ejercicio técnico remitido, no como una decisión definitiva sobre el monto de la UPC o la responsabilidad de una EPS.